Анкета для собственников квартир, полученных по программе переселения из аварийного жилфонда

Дата заполнения анкеты (число, месяц, год)

1.

Адрес лица, заполняющего анкету

(Республика Коми, муниципальное образование, населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

2.

Общие данные:

— дата заселения в дом;

— количество этажей;

— количество подъездов;

— стройматериалы, из которых построен дом

3.

Жалобы – нарекания к качеству построенного здания (отметить нужное, а в соседней графе – описать их):

— фундамента;

— наружных стен;

— фасадов;

— перекрытий;

— крыши;

4.

Жалобы на внутреннее благоустройство квартиры (отметить нужное, а в соседней графе – описать их):

— проблемы с водой, газом, отоплением, электричеством;

— отсутствуют или неисправны приборы учета;

— проблемы с окнами;

— проблемы с сантехникой

— проблемы иного рода

5.

Проблемы благоустройства придомовой территории (изложить в соседней графе)

6.

Количество жильцов, проживающих в квартире

7.

Ваши контакты

(ФИО, телефоны, эл. почта)

8.

Заказчик (указать муниципальное образование)

9.

Название компании-застройщика дома

10.

Управляющая организация, ТСЖ и пр. (указать форму управления домов и название)